جزیره‌ای، متنوع، پیچیده ؛ ساختار نظام سلامت آمریکا

به گزارش گروه آنلاین روزنامه دنیای اقتصاد؛ ایالات متحده آمریکا دارای یکی از پیچیده‌ترین و متنوع‌ترین نظام‌های بیمه سلامت در جهان است. برخلاف بسیاری از کشورهای توسعه‌یافته که از سیستم‌های دولتی یا اجتماعی برخوردارند، ساختار بیمه سلامت در آمریکا اغلب خصوصی و بازارمحور است و مجموعه‌ای از پوشش‌های اجباری و داوطلبانه را در بر می‌گیرد. در این چارچوب بیمه‌های درمانی تکمیلی نقش پوشش‌گر هزینه‌های خارج از شمول برنامه‌های بیمه پایه Medicare، Medicaid و بیمه‌های کارفرمایی را ایفا می‌کنند.

این نوع بیمه‌ها به طور معمول شامل پرداخت هزینه‌های مشترک (copayments)، خویش فرما (deductibles)، خدماتی مانند مراقبت بلندمدت، مراقبت بینایی، دندان‌پزشکی و یا داروهای خاص می‌شوند. همچنین، بیمه‌های تکمیلی در قالب‌هایی نظیر Medigap برای تکمیل خدمات بیمه های پایه نیز در دسترس هستند.

عوامل عدم موفقیت ایالات متحده در کنترل ضریب خسارت بیمه‌های تکمیلی درمان

یکی از اساسی‌ترین عوامل عدم کنترل مؤثر بر ضریب خسارت در بیمه‌های تکمیلی درمان در آمریکا، پراکندگی ساختار بیمه‌گری سلامت است. برخلاف کشورهایی با نظام سلامت ملی یا ساختار یکپارچه تأمین مالی سلامت (مانند هلند) در ایالات متحده ساختار بیمه‌ای به‌شدت جزیره ای، متنوع و غیرمتمرکز است. بیمه‌های تجاری، دولتی نظیر Medicare و Medicaid و بیمه‌های تکمیلی مستقل، هر یک با قواعد و تعهدات متفاوت عمل می‌کنند. این پراکندگی موجب عدم هماهنگی در مدیریت ریسک، کنترل هزینه‌ها و طراحی بسته‌های خدمتی می‌شود و از شکل‌گیری یک سیستم نظارتی واحد برای کنترل ضریب خسارت جلوگیری می‌کند.

 نفوذ بالای ارائه‌دهندگان خدمات درمانی و نبود ساز و کارهای کنترل تعرفه

در آمریکا برخلاف بسیاری از کشورها که تعرفه‌های خدمات درمانی توسط نهادهای دولتی یا بیمه‌گر تعیین یا نظارت می‌شود، قدرت چانه‌زنی بیمارستان‌ها، کلینیک‌ها و گروه‌های پزشکی بسیار بالاست. بسیاری از ارائه‌دهندگان خدمات، به‌ویژه در مناطق با رقابت پایین، تعرفه‌های بسیار بالا مطالبه می‌کنند و بیمه‌های تکمیلی مجبور به پذیرش آن‌ها می‌شوند.

این وضعیت به افزایش هزینه‌های مستقیم خسارت (Incurred Claims Costs) منجر می‌شود و تلاش برای کنترل ضریب خسارت را با شکست مواجه می‌سازد. به بیان دیگر، نبود ساز و کار‌های کارآمد کنترل تعرفه موجب تورم هزینه‌های درمان و رشد بی‌رویه نسبت خسارت می‌شود.

 تقاضای القایی و مصرف بیش از حد خدمات درمانی

پدیده تقاضای القایی (Induced Demand) که در نظام سلامت آمریکا به‌وضوح مشاهده می‌شود، یکی دیگر از عوامل کلیدی افزایش ضریب خسارت بیمه‌های تکمیلی است. پزشکان و ارائه‌دهندگان خدمات به دلیل منافع مالی مستقیم از حجم خدمات ارائه‌شده، بیماران را به دریافت خدمات بیشتر از نیاز واقعی سوق می‌دهند. در غیاب پروتکل‌های استاندارد درمانی، نظام ارجاع منظم و نظارت بالینی دقیق، مصرف غیرضروری خدمات همانند آزمایش‌های مکرر، تصویربرداری‌های غیرضروری و خدمات پاراکلینیکی افزایش می‌یابد. این پدیده در کنار ساختار پرداخت مبتنی بر خدمت (Fee for Service)، باعث تشدید بار خسارت بر بیمه‌گران می‌شود.

 ضعف در پیاده‌سازی فناوری‌های کنترل هزینه و تحلیل داده

با وجود پیشرفت‌های فناورانه در حوزه سلامت، بسیاری از شرکت‌های بیمه تکمیلی در آمریکا نتوانسته‌اند به‌طور مؤثر از تحلیل داده‌های بیمه‌ای (Claims Analytics) و مدیریت هوشمند خسارت (Smart Claims Management) بهره‌مند شوند. در برخی موارد، شرکت‌ها فاقد سامانه‌های پیشرفته برای پیش‌بینی ریسک (Risk Prediction) یا شناسایی تقلب (Fraud Detection) هستند. این ضعف فناورانه منجر به افزایش هزینه‌های پیش‌بینی‌نشده، خسارات تقلبی و هزینه‌های غیرضروری می‌شود که به‌طور مستقیم ضریب خسارت را تحت تأثیر قرار می‌دهد.

نبود مشوق‌های مالی برای مدیریت رفتار بیمه‌گذاران و بیمه‌شدگان

در ساختار بیمه‌های درمان تکمیلی آمریکا، ساز و کار‌های مشارکت بیمه‌گذار و بیمه‌شده در مدیریت ریسک درمانی ضعیف است. نظام مشارکتی در پرداخت(مانند کسر فرانشیز، پرداخت مشترک و سقف پوشش‌ها) اغلب به‌درستی طراحی نشده یا در عمل مؤثر واقع نمی‌شود. این موضوع باعث می‌شود بیمه‌شده در برابر هزینه‌های ایجادشده حساسیت مالی نداشته و به نوعی دچار ناتوانی در انتخاب بهینه خدمات (Moral Hazard) شود؛ یعنی چون هزینه‌ها را بیمه‌گر می‌پردازد، بیمه‌شده انگیزه‌ای برای کنترل مصرف ندارد.

 نبود نظام ارزیابی و ممیزی پزشکی ساختار یافته

در بسیاری از موارد شرکت‌های بیمه تکمیلی در آمریکا فاقد سیستم‌های مؤثر ممیزی پزشکی (Medical Audit) هستند یا این فرآیندها به‌صورت دستی، کند و ناکارآمد اجرا می‌شوند. نبود فرآیندهای مؤثر برای بررسی اصالت اسناد درمانی، تطابق درمان با پروتکل‌های پزشکی، و صحت خدمات ارائه‌شده منجر به پرداخت خسارات غیرضروری، نامتناسب یا تقلبی می‌شود.

فشار رقابتی و عدم امکان افزایش نرخ حق بیمه

بازار بیمه درمان تکمیلی در ایالات متحده رقابتی و حساس به قیمت است. بسیاری از شرکت‌ها به دلیل ترس از از دست دادن بازار (Market Share Loss)، از افزایش نرخ‌های حق بیمه متناسب با رشد هزینه‌های درمان اجتناب می‌کنند. لذا نسبت خسارت به‌ویژه در شرایط تورم هزینه های سلامت و درمان، به‌طور فزاینده‌ای افزایش می‌یابد و تراز مالی بیمه‌گر دچار اختلال می‌شود.

 رشد سریع هزینه‌های پزشکی و نوآوری‌های گران‌قیمت

پیشرفت‌های فناورانه در حوزه پزشکی اگرچه منجر به بهبود کیفیت خدمات می‌شود، اما به طور معمول با هزینه‌های بسیار بالا همراه است. داروهای نوترکیب، روش‌های نوین تصویربرداری، مداخلات پیشرفته ژنتیکی و ایمپلنت‌های نوآورانه همگی هزینه‌هایی سنگین برای بیمه‌گران ایجاد می‌کنند. در غیاب چارچوب‌های تعیین ارزش‌افزوده درمانی بسیاری از این خدمات بدون ارزیابی اثربخشی نسبی وارد بسته‌های پوشش بیمه‌ای می‌شوند و در بلندمدت ضریب خسارت را بالا می‌برند.

عدم موفقیت ایالات متحده در کنترل ضریب خسارت بیمه‌های تکمیلی درمان ناشی از ترکیبی از عوامل ساختاری، رفتاری، فناورانه و اقتصادی است. پراکندگی در نظام سلامت، قدرت بالای ارائه‌دهندگان، ضعف در مدیریت تقاضا و نبود مشوق‌های رفتار منطقی بیمه‌شده، همگی منجر به عدم تعادل بین درآمدهای حق بیمه و هزینه‌های پرداخت خسارت شده است.

برای اصلاح این روند، به اقداماتی همانند یکپارچه‌سازی اطلاعات درمانی، تدوین پروتکل‌های درمانی، کنترل تعرفه، طراحی ساز و کار‌های مشارکت مؤثر بیمه‌شده و بهره‌گیری از فناوری‌های نوین داده کاوی نیاز است تا بتوان ضریب خسارت را در سطح قابل قبول و پایدار کنترل کرد.

  البته راهکارهای پیشنهادی در حالی بیان می شود که ایالات متحده علی‌رغم استفاده از قانون مراقبت مقرون‌به‌صرفه (ACA)، سیاست‌های بازپرداخت مازاد (Rebate Policies) و قراردادهای مشارکتی مبتنی بر کنترل هزینه (Value-Based Contracts)همچنان با ضریب بالای خسارت درمان دست و پنجه نرم می کند.//

وحید نوبهار، عضو میز تخصصی درمان پژوهشکده بیمه مرکزی//